Offerte aanvragen voor Ambulante ondersteuning WMO

Naam

Met wat voor hulp bent u het meest geholpen? Meerdere antwoorden mogelijk

Individuele begeleiding

In en om het huis.

Mee naar buiten.

Ondersteuning bij het dagelijks bewegen.

Mee naar instanties.

Hulp met de post en administratie.

Sociaal.

Actief.

Om de mantelzorger te ontzien.

Anders namelijk...

Heeft u een PGB of een WLZ?

Ja

Nee

Hoeveel ondersteunende uren denkt u nodig te hebben per week?

Telefoonnummer

Heeft u een email adres?

Nee

Ja

Email

Woont u in Amsterdam?

Ja

Nee

Adres (optioneel)

Geboorte datum